FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE SÓCIO ESTUDANTE
(*)
campos de preenchimento obrigatório
DADOS PESSOAIS
Nome
*
:
Título:
DR
Eng
Geol.
Prof.
Sr.
Sra.
outros
Graduado
Mestrando
Doutorando
Endereço:
Cidade:
CEP:
Telefone:
Fax:
Celular:
Telefone residencial :
e-mail
*
:
Autorizar divulgação
no site?
sim
não
OUTRAS INFORMAÇÕES
Universidade
*
:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Telefone:
Fax:
e-mail
*
:
Site:
Orientador:
e-mail do Orientador
*
:
Telefone:
Endereço para correspondência
Endereço:
residencial
universidade
Informações e formas de pagamento
Forma de pagamento preferencial:
Depósito em conta
o........oo
ou
Boleto bancário
Taxa anual:
,
R$ 20,00/ano
Dados para depósito:
IGS Brasil - CNPJ: 02.871.247/0001-09
Banco: Caixa Economica Federal
Ag. 1400
Conta: 118-1 (op. 003)